肝膽外科是腹部外科中最復(fù)雜、預(yù)后最差的領(lǐng)域之一，肝膽系統(tǒng)承載著豐富的生理功能、復(fù)雜的解剖變異，以及自身的脆弱性，膽道外科的復(fù)雜性不僅在于手術(shù)操作層面，更是體現(xiàn)在診療的全流程，包括術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作及術(shù)后管理。
普外二科張衛(wèi)彬主任團(tuán)隊(duì)以最大化目標(biāo)病灶清除、最大化肝臟功能保護(hù)、最小化創(chuàng)傷侵襲為目標(biāo)的精準(zhǔn)肝膽外科技術(shù)體系，保證患者利益最大。
膽道外科的不確定性涵蓋病情評(píng)估、病灶侵襲范圍判斷、外科決策、手術(shù)作業(yè)、圍手術(shù)期管理、術(shù)后輔助治療等整個(gè)外科過程。精準(zhǔn)的術(shù)前手術(shù)規(guī)劃確定手術(shù)范圍是保證最大化病灶清除與最小化創(chuàng)傷，從而提高療效的關(guān)鍵。
急性重癥膽囊炎合并膽囊結(jié)石，繼發(fā)十二指腸內(nèi)瘺形成Mirizzi綜合征（IV型）
患者男80歲，以“膽囊結(jié)石伴膽囊炎 腸不全梗阻”為診斷收入普外二科，入院完善相關(guān)檢查，由于膽囊急慢性炎癥反復(fù)刺激，膽囊與十二指腸緊密相連，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺形成，結(jié)石嵌頓于小腸引起機(jī)械性腸梗阻，排除惡性腫瘤。此病自愈率極低，且常合并腹腔感染，病程較長(zhǎng)，治療難度大。
調(diào)整患者術(shù)前狀態(tài)，確認(rèn)手術(shù)治療方式：切除膽囊，修補(bǔ)十二指腸瘺口。術(shù)中松解粘連，仔細(xì)檢查術(shù)區(qū)，憑借嫻熟的手術(shù)操作及豐富的經(jīng)驗(yàn)，在麻醉科及普外二科緊密無間的配合下手術(shù)僅用時(shí)2小時(shí)，順利解決患者梗阻問題。術(shù)后經(jīng)科室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)努力，積極為患者提供規(guī)范的診療，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)已出院。
膽道結(jié)石合并心腦血管疾病
患者男，92歲,患者以“膽道結(jié)石”為診斷收入院，患者既往糖尿病病史30余年，消化性潰瘍病史12年，腦梗死病史8年，經(jīng)心血管內(nèi)科會(huì)診，患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能III級(jí) 、肺部感染 、心律失常-房性早搏、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 、2型糖尿病 、腦梗死。
在充分全面掌握患者病史后，綜合評(píng)估患者當(dāng)前狀態(tài)，手術(shù)術(shù)式選擇腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽道鏡探查+膽總管切開取石+T管引流（LCBDE），即雙鏡聯(lián)合。此術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：1.可同時(shí)解決膽囊及膽總管結(jié)石。2.可直觀探查膽道內(nèi)情況。3.并發(fā)癥較少。4.相比開腹手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，損傷小，疼痛輕。術(shù)后患者炎癥反應(yīng)較重，出現(xiàn)高熱，經(jīng)積極抗炎對(duì)癥后，患者炎癥消退，體溫降至正常，術(shù)后恢復(fù)良好，治愈出院。
膽道腫瘤
患者女，74歲，患者以“惡心嘔吐6天”入院。既往高血壓30年，甲狀腺部分切除術(shù)術(shù)后，梗阻性黃疸，膽總管末端腫瘤，術(shù)前患者基礎(chǔ)狀態(tài)較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，組織MDT團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者圍術(shù)期可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行探討，并擬定應(yīng)對(duì)方案。
膽總管處閉塞，可由于結(jié)石嵌頓，惡性腫瘤壓迫（胰頭癌、膽總管惡性腫瘤等）病因，患者可表現(xiàn)為梗阻性黃疸的癥狀，最直觀的表象可見皮膚鞏膜黃染，這往往也是促使患者就診的早期原因。手術(shù)目的是疏通梗阻，解除肝功損害。手術(shù)的關(guān)鍵在于膽道與腸道的吻合，防止術(shù)后出現(xiàn)膽漏。
在普外二科與麻醉醫(yī)師的共同努力下，順利完成手術(shù)，術(shù)后患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后1周，患者進(jìn)食后無惡心嘔吐等不良反應(yīng)，術(shù)后生活質(zhì)量得以提升。
專家提醒：一個(gè)功能喪失的膽囊，類似于一個(gè)裝滿石子，污泥的盲袋，一個(gè)不時(shí)發(fā)生感染的盲袋，反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”，不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。無癥狀膽囊結(jié)石+如下情況，建議手術(shù)治療。
1.膽囊結(jié)石合并膽囊息肉；
2.膽囊息肉大小超過1cm；
3.膽囊充滿型結(jié)石；
4.膽囊頸部結(jié)石嵌頓；
5.膽囊陶瓷樣改變，不能排除癌變；
6.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、膽囊炎；
7.膽囊結(jié)石合并膽囊萎縮；
8.膽囊結(jié)石合并膽囊壁增厚大于3mm；
9.膽囊結(jié)石合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽囊炎、肥胖與糖尿病等；
10.膽囊結(jié)石合并膽囊畸形。
復(fù)雜膽道處理心得：
以上案例無不證實(shí)，年齡較高手術(shù)難度系數(shù)較大及合并其他基礎(chǔ)性疾病并不是讓外科醫(yī)生望而卻步的理由，相反，在面對(duì)充滿挑戰(zhàn)的危重癥病例的局面時(shí)，外科醫(yī)生表現(xiàn)出的是更具專業(yè)及智慧的職業(yè)素養(yǎng)。相信在普外科的不斷發(fā)展中，將會(huì)攻克更多的危重疾病的治療，為患者提供更好的服務(wù)。
供稿/普外二科
審稿/普外二科 張衛(wèi)彬
校對(duì)/外科黨總支 張爽
編輯/宣傳企劃科 徐劍
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