近年來，國內(nèi)、省內(nèi)均有在手術(shù)中應(yīng)用骨水泥而發(fā)生骨水泥植入綜合征的報(bào)道，引起了臨床醫(yī)師的密切關(guān)注。本文就相關(guān)知識(shí)予以介紹，期望臨床醫(yī)護(hù)人員有所認(rèn)識(shí)并提升警惕。
骨水泥是由粉末狀溶質(zhì)：50.3g聚(丙烯酸甲酯、甲基丙烯酸甲酯)、9.2g二氧化鋯、0.5g過氧化苯甲酰和液體狀溶媒：27.6g甲級(jí)丙烯酸甲酯、0.6gn，n-二甲基對(duì)甲苯胺構(gòu)成。骨水泥是快凝共聚物，主要用途是能將初次骨折的植入物平穩(wěn)固定，也應(yīng)用于植入物松動(dòng)而引起的翻修手術(shù)；用于病理性骨折所致的骨塑形術(shù)，脊椎節(jié)段的融合、配合的椎節(jié)的固定；顱骨缺損的一期或二期修復(fù)。
骨水泥植入綜合征的定義：在骨外科的手術(shù)特別是全髖半髖置換術(shù)中，由于骨水泥的植入使患者出現(xiàn)一過性或顯著的低血壓和PaO2的降低，并使大約有0.6-1%的病人出現(xiàn)心搏驟停。此類特殊的癥狀稱為骨水泥植入綜合征。
發(fā)生骨水泥植入綜合征的機(jī)理主要：加壓植入的骨水泥將長干骨的骨髓腔的空氣、脂肪、骨髓碎片擠壓進(jìn)入骨靜脈系統(tǒng)致肺內(nèi)血栓形成；骨水泥聚合過程中產(chǎn)熱，導(dǎo)致血液熱損害而致氣栓同時(shí)亦可影響凝血系統(tǒng)；骨水泥的植入激活凝血酶原成為凝血酶，誘發(fā)DIC，致肺內(nèi)彌漫性微血栓形成；植入的骨水泥單體和附加物被吸收入血，誘發(fā)機(jī)體和組織發(fā)生過敏反應(yīng)使機(jī)體釋放組胺和PGE2等多種血管活性物質(zhì)。亦有研究表明，組胺的受體拮抗劑對(duì)BICS的發(fā)生無明顯的預(yù)防作用。
植入綜合征肺動(dòng)脈壓升高的機(jī)理：凝血系統(tǒng)激活后，引起纖維蛋白和血小板的聚集，釋放出5-羥色胺，可使肺血管收縮，引起肺血管阻力增加和肺動(dòng)脈高壓，呼吸順應(yīng)性下降和動(dòng)脈氧分壓降低。
骨水泥植入綜合征血壓降低的機(jī)理：肺動(dòng)脈血管阻力急劇增加，出現(xiàn)右心衰，左心室血容量相對(duì)不足，致使心輸出量降低，導(dǎo)致血壓一過性降低；機(jī)體和組織發(fā)生過敏反應(yīng)使機(jī)體釋放組胺和PGE2等多種血管活性物質(zhì)，患者表現(xiàn)為血壓明顯降低；有報(bào)道指出，骨水泥具有對(duì)心肌的直接毒性作用，從而導(dǎo)致低心排。
骨水泥植入綜合征的主要臨床表現(xiàn)：一過性的血壓下降的特點(diǎn)是下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min為血壓下降最明顯，以舒張壓降低為主，10分鐘以后一般可以恢復(fù)，有的病人表現(xiàn)為血壓明顯下降；HR在血壓降低后明顯增快，亦有病人表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，持續(xù)時(shí)間較長。心電圖顯示心律失常以早搏為主，有ST-T的變化；多數(shù)患者有不同程度的不適如：惡心嘔吐、頭昏頭痛。SpO2和SaO2降低，胸悶、氣急、呼吸困難等；發(fā)生急性肺水腫可有粉紅色泡沫痰和雙肺聽診可聞及濕羅音；支氣管痙攣：有過骨水泥接觸史的病人，即使皮試陰性，但再次接觸骨水泥仍可引起支氣管痙攣。
骨水泥植入綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)是病人在骨水泥植入的過程中，患者表現(xiàn)為突發(fā)性的肺栓塞綜合征：低氧血癥、肺水腫、一過性低血壓或明顯的血壓降低、一過性心動(dòng)過速或過緩、高熱、快速進(jìn)行性貧血；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測表明肺動(dòng)脈壓高、肺血管阻力增加。TEE(經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖)對(duì)各種栓塞物的存在的診斷很有幫助，但并不可以常規(guī)進(jìn)行。
骨水泥植入綜合征的預(yù)防重點(diǎn)應(yīng)著眼于手術(shù)技術(shù)：如各種方法降低髓內(nèi)壓、髓腔內(nèi)徹底沖洗(脈沖式?jīng)_洗系統(tǒng))，降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地預(yù)先聚合；低溫骨水泥的應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓的形成；術(shù)前應(yīng)用H1、H2拮抗劑能降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。
骨水泥植入綜合征的治療原則主要是防治低氧血癥；保持循環(huán)功能穩(wěn)定；呼吸機(jī)輔助呼吸、高壓氧療法；維持體液及離子平衡；大劑量激素的應(yīng)用。
術(shù)中應(yīng)用骨水泥的管理要點(diǎn)是加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：BP、HR、SpO2、CVP、EKG的監(jiān)護(hù)，有些病人需要有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和Gan-Swan導(dǎo)管的放置，它對(duì)反映骨水泥對(duì)機(jī)體影響的嚴(yán)重程度具有重要意義。凝血功能的監(jiān)測：由于凝血酶原激活引起肺彌漫性血管栓塞的病人有DIC的傾向，可檢測INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)、PTT、纖維蛋白原凝血功能指標(biāo)。腎功能的監(jiān)測：有DIC的傾向病人，腎功能可以損傷，因此應(yīng)記錄每小時(shí)尿量；術(shù)中常規(guī)給氧，提高氧分壓；應(yīng)用骨水泥前相對(duì)擴(kuò)容1000-1500ml，并預(yù)先使用縮血管藥物如麻黃素、新福林或糖皮質(zhì)激素，預(yù)防可能發(fā)生的血管擴(kuò)張。如血管仍繼續(xù)下降可重復(fù)使用血管活性藥，盡快糾正低血壓；NO用于急性肺動(dòng)脈壓增高，但亦有研究認(rèn)為NO的應(yīng)用并不能降低肺動(dòng)脈壓。
綜合以上，外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、護(hù)理人員需要認(rèn)知骨水泥的結(jié)構(gòu)，發(fā)生骨水泥植入綜合征的機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則，有效應(yīng)對(duì)，把因應(yīng)用骨水泥導(dǎo)致的意外事件發(fā)生率降低到最小程度。
醫(yī)務(wù)部 麻醉科
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